Actes du Cycle de Conférence 2014

Actes du cycle de conférences 2013-2014 sur la santé mentale de la ville de Marseille

 

«  Souffrances psychiques, souffrances sociales  »

« Il faut nous aider à comprendre : il y a de nouveaux patients qui viennent dans les centres médico-psychologiques et nous ne savons pas comment les aider : ils ne souffrent plus comme avant ». Cette responsable infirmière en milieu hospitalier évoquait ainsi en 1993 les difficultés du travail avec les chômeurs de longue durée, les bénéficiaires d’allocations de type RMI et les jeunes en difficulté envoyés par les missions locales, des gens qui n’allaient pas bien à l’évidence, mais pas forcément dans le cadre d’une maladie mentale dûment authentifiée » (Furtos 2007).

En 2013, la ville de Marseille a chargé inCittà d’organiser un cycle de conférences visant à croiser les problématiques de santé mentale avec des regards issus des sciences humaines et sociales.

 

L’organisation de ce cycle correspond à une politique volontaire de la ville de Marseille en matière de santé mentale. Depuis 2006, elle structure un réseau de professionnels rassemblés dans un Conseil d’Orientation en Santé Mentale (COSM) piloté par les représentants de la psychiatrie publique, l’Agence Régionale de Santé (ARS), la Direction Départementale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DDJSCS), le Tribunal de Grande Instance et des représentants d’usagers. Ce conseil, se veut inter-institutionnel et inter-disciplinaire. Il constitue à la fois une instance de partage, de concertation et d’élaboration collective. Il s’est fixé trois axes de travail principaux à décliner en actions  :

 

– la gestion des situations complexes et/ou de crise,

 

– l’insertion des personnes en situation de handicap psychique dans la Cité – notamment la question du logement/hébergement,

 

– la qualification des acteurs locaux à travers la construction d’une culture partagée et de réseaux professionnels.

 

Le cycle s’inscrit dans ce troisième axe. Les conférences sont vues comme un support de qualification et d’animation d’un réseau de professionnels locaux qu’il s’agisse des acteurs du soin ou de l’accompagnement social des acteurs concernés et de leurs familles. Elles visent à outiller les professionnels et les usagers, à favoriser la construction d’une culture commune,  la construction de réseaux opérationnels de gestion de situations de crise. Lors des conférences, des chercheurs issus de différentes disciplines présentent des apports théoriques et scientifiques sur la thématique, mis ensuite en perspective avec la situation ou les expériences locales par un acteur de terrain marseillais. L’objectif est de monter en généralité, de fournir des concepts permettant aux professionnels et aux publics destinataires des actions d’objectiver leurs pratiques.

 

En 2013-2014, le cycle s’intitulait «  Souffrance psychique, souffrance sociale  » et s’adressait aux professionnels de l’action sanitaire et sociale, aux usagers et à leurs proches. Le choix de ce thème a découlé de plusieurs constats.

Le contexte

Tout d’abord, les travailleurs sociaux sont confrontés à une massification de la précarité sociale. De nombreuses catégories de personne sont exposées à la fragilisation des repères et des supports sociaux habituels (emploi, lien social, habitat). La perte de capacité à agir sur son devenir entraîne des souffrances et différentes formes d’atteintes psychiques rapportées par les intervenants de première ligne. Cette violence sociale peut se traduire par une détresse psychosociale s’exprimant par des symptômes comme le repli, l’indifférence à autrui, les comportements d’échec, les mécanismes de démoralisation, le découragement, le sentiment de disqualification. Confrontés à ces processus, certains professionnels font l’expérience d’une souffrance au travail  : ils se sentent impuissants, seuls. Les écarts entre les populations et les professionnels se creusent.

Cette situation rend de nouveaux acteurs (professionnels mais aussi patients, usagers des services, élus, salariés, habitants …) susceptibles de porter des observations et un discours sur la question de la santé mentale. Or, face à cette souffrance psychique, la légitimité de la parole des «  non-psys  » est loin d’être complètement acquise et la psychiatrie publique a tendance à rester le référent quasi exclusif principalement à travers le prisme de la maladie mentale. On assiste par ailleurs sur plusieurs scènes publiques à une association généralisée entre souffrance sociale et souffrance psychique. Cette association tend à pathologiser la question sociale, à donner une lecture excessivement psychiatrique de la souffrance sociale, une perception médicale et compassionnelle, vide en terme d’analyse et nous laissant dans la plainte, sans perspective de transformation. Face à de telles approches, Christian Laval souligne l’importance de caractériser ou d’authentifier des vulnérabilités sociales non réductibles aux pathologies mentales. Furtos, lui, propose une définition de la santé mentale qui garde ouvert un débat où la clinique, les sciences humaines, l’économique et le politique tissent une toile complexe. Cette notion de santé mentale inclut les pathologies et les pratiques psychiatriques mais les dépasse singulièrement.

Dans ce domaine, les questions restent donc multiples et les enjeux sont controversés. La notion même de santé mentale ouvre des débats contradictoires au sein du champ de la psychiatrie publique. Les autres champs disciplinaires semblent avoir de leur côté du mal à s’accorder sur les façons de l’aborder. Loin d’être un nouveau champ évident d’action publique, la santé mentale reste donc une notion à discuter, et son articulation aux politiques urbaines et d’action sociale un objet à construire.

Trois conférences

Ce sont ces constats qui nous ont amené à mettre la question en débat. L’objectif du cycle était de développer une approche interdisciplinaire en faisant en sorte que les approches professionnelles prennent en compte les facteurs sociaux à l’origine de la souffrance des publics ou des professionnels. Le cycle alterne deux angles de vue  : une approche visant à objectiver la question de la souffrance sociale et ses conséquences pour les usagers et leurs proches en terme de souffrance psychique  ; et une seconde approche s’intéressant à l’impact de cette souffrance sociale et psychique sur les professionnels de tous les secteurs concernés (psychiatrie, sanitaire et médico-social). L’idée était de croiser ces différents points de vue dans la perspective de comprendre pour mieux agir.

  • Une première conférence du sociologue Christian Laval intitulée «  La santé mentale, un enjeu démocratique  » (cf. texte de l’intervention), a proposé en juin 2013 une lecture de cet enjeu pour la société et la Cité et ses conséquences pour les usagers et leurs familles en termes de souffrance psychique. La discutante était Michèle Benhaïm, Psychanalyste et Professeure à Aix-Marseille Université. Pour un autre point de vue sur la question : http://www.oedipe.org/fr/interview/sirotagori.
  • En novembre 2013, une deuxième conférence du sociologue Bertrand Ravon, «  Prendre soin de la professionnalité  », s’est intéressée à l’impact sur les professionnels de l’accueil et de la prise en charge d’usagers inscrits dans des trajectoires marquées par la précarité dans le cadre de nouvelles formes d’organisation du travail (cf. texte de l’intervention). Le discutant était Yann Le Goff, Educateur / formateur à l’IMFRTS à Marseille. Un de ces articles est consultable ici. Pour aller plus loin sur la question, quelques références bibliographiques.
  • La dernière conférence de Betty Azocar, Psychosociologue, Cheffe de Projets à la Mission Métropolitaine de  Prévention des Conduites à Risques en Seine Saint Denis a eu lieu en avril 2014 et a porté sur le concept de vulnérabilité. L’objectif était d’interroger et d’objectiver cette notion très utilisée qui vient compléter un large panel de notions préexistantes dont les souffrances sociales, la précarité sociale ou encore l’exclusion sociale. Les nouveaux régimes d’action mis en œuvre par les professionnels de la santé mentale rencontrant des problèmes hors du cadre psychiatrique ont été présentés ainsi que les ressources mobilisées pour y faire face sur des scènes emblématiques où les vulnérabilités se manifestent (logement, précarité énergétique, vie à la rue, conduites à risques, consommation de drogues, vieillissement et isolement) cf. texte de l’intervention. La discutante était Sandrine Musso, enseignante-chercheuse à l’université Aix-Marseille et membre du Centre Norbert Elias à l’EHESS qui a entre autre rappelé que la notion d’émancipation était issue du mouvement féministe noir américain et que sa récupération aujourd’hui par l’action publique posait question puisque ce concept ne peut faire l’objet d’une injonction ou d’une volonté extérieure mais doit venir du groupe concerné lui-même. Pour plus d’informations se référer à un de ces articles sur les façonnements sociaux du renoncement aux soins. Pour aller plus loin sur la question, quelques références bibliographiques et un article synthétisant les apports de Robert Castel pour penser la vulnérabilité.

Synthèse des apports conceptuels et théoriques  : quelles réponses apportées  ?

Face aux problèmes évoqués plus haut  : massification de la précarité et ses conséquences psychologiques, tensions et conflits dans la pratique du travail social, psychologisation des problèmes sociaux qui confine à la plainte et paralyse les solutions collectives, les différents intervenants ont apporté des réponses qui peuvent éclairer la pratique.

A travers une analyse des transformations organisationnelles et institutionnelles du métier de travailleur social, Bertrand Ravon a permis de poser plusieurs constats à l’origine d’une souffrance voire d’une usure des professionnels dans le contexte actuel  :

 

  • Les métiers des intervenants de première ligne se trouvent aujourd’hui bouleversés. L’augmentation du nombre de laissés pour compte, l’extension de la vulnérabilité des usagers, l’individualisation de la question sociale et la disparition des «  outils de l’insertion  » les confrontent à une mobilisation pointue, au renouvellement permanent des compétences techniques mais aussi à une mise à disposition de ressources personnelles pour gérer les relations d’aide.

 

  • Depuis 30 ans, l’idée «  d’accompagnement social personnalisé  » et «  le travail de care  » se sont imposés partout comme modalité centrale du travail social. On assiste, nous dit-il «  au déploiement croisé de politiques d’activation des usagers (empowerment) et de dispositifs de veille et de soutien des personnes les plus vulnérables (care entendu comme souci d’autrui, sollicitude, attention, prendre soin). Cette attention portée à la personne et ses entours suppose de la présence, de la disponibilité, le sens du concret, le «  sens de la situation  ». Via ces politiques, on assiste à un renversement de la question sociale  : les problèmes sociaux sont imputés aux individus eux-mêmes, à l’inverse des politiques solidaristes qui prenaient en charge les infériorités individuelles «  personnellement non méritées  » (Durkheim) A cette responsabilisation de l’individu correspondent des propositions d’aide de plus en plus personnalisées. Cette personnalisation tend à se limiter à un travail relationnel. Dans sa présentation Betty Azocar a également signalé une remise en cause des cadres qui assuraient jusqu’ici la protection des plus défavorisés (droits, services, solidarités) ainsi qu’une individualisation des logiques sociales. Le travail social porte désormais un message d’incitation à l’individualisation (auto-management), de responsabilisation souvent associé à une psychologisation. Le centre de gravité de l’éthique de care se déplace du juste (la question de l’égalité des conditions) vers l’important (la question de ce à quoi tiennent les personnes). En se déportant de la protection des ayants-droits vers l’aide à la personne vulnérable qu’il s’agit de rendre capable, autonome et actrice de ses propres projets, les politiques sociales brouillent désormais la feuille de route des travailleurs sociaux. Ceux-ci doivent continuer à sécuriser, protéger, soutenir le bien-être et la qualité de vie des plus démunis mais en même temps promouvoir leur autonomie, réduire leurs vulnérabilité, renforcer leurs capacités et les accompagner dans la formulation et la réalisation de leurs projets. Il leur est demandé dans le même temps (injonction contradictoire) de maintenir l’objectif propre à l’Etat-providence d’égalisation des conditions, tout en s’engageant dans une logique néolibérale d’activation des individus. Cette double logique qui vise à tenir ensemble protection et liberté va conduire à une multiplication des situations indécidables lorsque les individus sont incités à faire l’impossible pour s’en sortir et lorsque par leurs propres choix, ils s’écartent des normes sociales, se mettent en danger, compromettent leur qualité de vie et par voie de conséquence leur autonomie. Par ailleurs, ce développement du care comme valeur centrale du travail sociale qu’on perçoit à travers l’emploi de plus en plus fréquent de termes comme  la «  bienveillance  » ou la «  réciprocité  » peut participer à voiler des relations souvent inégalitaires, des asymétries de pouvoir entre les intervenants sociaux et le public, une dépendance plus subtile et des relations paternalistes.

 

  • Parallèlement, le cadre d’action dans lequel se déroule le travail social a évolué  : accentuation de la rationalisation et de la division du travail menant à une intensification de la charge de travail, extension de la division du travail, flexibilisation, renforcement de la logique de compétence, évaluation standardisée des pratiques (qualité), multiplication des cadres d’action contradictoires, importation du new public management et de ses indicateurs standardisés d’efficience économique. Betty Azocar a également relevé dans sa conférence l’idée d’un développement des approches libérales dans le social avec une divergence de valeurs entre institutions et premières lignes quant aux formes de management adoptées (primat du quantitatif, précarisation du travail).

 

  • La prolifération des dispositifs s’accompagne d’une expansion des interventions pluridisciplinaires et interinstitutionnelles. Les domaines hybrides prolifèrent  : exemple de la santé mentale, de l’éducatif local, de l’aide aux personnes dépendantes  : Qui pilote ces actions et ces dispositifs  ? Depuis le terrain, on voit des professionnels confrontés à des situations inextricables et qui interpellent  : «  nous ne savons plus comment faire, les missions qu’on nous donne sont absentes ou peu claires  ». Enfin, la rareté des biens à distribuer aux usagers ou des ressources à mobiliser pour leur venir concrètement en aide fragilise la légitimité des intervenants. Dans ce contexte, Bertrand Ravon considère que les travailleurs sociaux sont confrontés à des épreuves de professionnalité. Il définit cette dernière comme un engagement subjectif et une implication personnelle dans le travail, l’art d’habiter «  son  » métier. Face aux transformations évoquées plus haut, les travailleurs sociaux font l’expérience de la vulnérabilité de l’ordre social dans un contexte socio-organisationnel dégradé. Cela augmente les risques d’usure et de burnout, élevés lorsque l’engagement personnel et émotionnel des salariés est fortement sollicité alors que ceux-ci n’ont qu’une faible latitude décisionnelle et que, en raison de leur isolement, de la concurrence entre pairs et de l’absence de reconnaissance institutionnelle, ils ne bénéficient pas de soutien social. La gouvernance du new public management est peu encline à reconnaître les spécificités du travail relationnel, du fait même de la standardisation de ses indicateurs. La culture des résultats fait que l’action des travailleurs sociaux est évaluée au regard des flux d’usagers et de moins en moins au regard de l’activité elle-même.

 

  • Pour lui, les solutions résident dans les différentes formes de l’action fondée sur la délibération collective autour de situations problématiques (commissions spécialisées, les syndicats, les formations, les groupes de parole, les analyses de la pratique), l’enjeu étant de reparler – collectivement et démocratiquement – du métier. Ce contexte n’engage pas que la solitude, l’exaspération, la souffrance, l’épuisement. Il peut aussi entraîner des formes de résistance ou d’endurance ou l’on fait ou cherche à faire face chez ceux qui ont « le souci du social  ». Deuxièmement, il s’agit de reconnaître le travail par lequel les intervenants s’arrangent avec les situations, trouvent des compromis, en un mos rusent. Enfin, il faut faire un travail de «  formalisation de la pratique.  »

 

  • Pour Betty Azocar, des valeurs du travail social sont mobilisables pour faire face aux difficultés et réduire les vulnérabilités  : un socle de référence commun aux interventions sociales de première ligne : les valeurs d’humanité (égalité, réciprocité, respect, empathie..) relevant d’une «  éthique pour l’autre  » ; l’attention aux personnes  et dynamiques de reconnaissance / la recherche de proximités (terrains communs intervenants/publics) et redéfinition des seuils (accès, prestations) ; pour elle, il existe deux voies de réduction des vulnérabilités  : la prise en compte des capabilités en contexte, l’engagement sur la valorisation et le développement de compétences dans les interactions sociales orientées vers la solidarisation et la non domination (justice sociale, care, mobilisation ressources de la communauté) ; le développement du pouvoir d’agir (mobilisations, alliances, agencements collectifs d’expression) contre la promotion d’individus managers d’eux-mêmes ; les alliances entre premières lignes et publics (engagements militants, causes communes).

 

  • Enfin, si on reprend les textes de Christian Laval et tout particulièrement un article co-écrit avec Emmanuel Renault, ce dernier avance que le concept  de santé mentale peut être le support d’actions intéressantes à mener envers des publics en souffrance.  Il rappelle qu’au sein des sciences sociales, on soupçonne parfois que la référence à la santé mentale est solidaire d’une perception médicale et compassionnelle du social aussi vide analytiquement que ruineuse politiquement. Qu’elle n’est qu’un mode de psychologisation et de sanitarisation du social. Cependant, selon lui, les approches du social en termes de santé mentale sont légitimes, si du moins on entend par santé mentale une attention aux différentes formes de l’atteinte psychique, et si l’on accepte de définir négativement la santé mentale par la souffrance psychique. Pour lui, il s’agit d’une catégorie opérationnelle. La santé mentale au temps présent se présente moins comme une aventure scientifique que comme un problème d’action qu’il est urgent de solutionner. Interpellée en urgence par un social en état d’alerte, la communauté psychiatrique s’est orientée vers une réflexion qui tente de recadrer ces nouvelle propositions d’intervention à l’intérieur de sa propre grille de décodage (maladie mentale, soin). Cela pose à cette communauté de nombreuses questions. « Peut-elle et doit-elle rendre accessible une offre de soin au-delà du noyau historique des pathologies mentales? Les dispositifs cliniques doivent-ils se constituer là où les souffrances s’expriment et sont entendues dans le travail social, dans l’insertion mais aussi dans les prisons, dans la rue…. Ou bien faut-il continuer à se référer au principe de la demande explicitée du sujet et donc d’une partition bipolaire entre action sanitaire et action sociale (logique d’orientation et de filière). Les intervenants du champ connexe du travail social et de l’insertion doivent-ils être promus au rang de praticiens de santé mentale? « D’un point de vue de sociologue par exemple, mais cela vaudrait pour tous les professionnels non psychologues ou psychiatres, on serait tenté de rétorquer que plutôt que de former tout le monde à la discipline, il serait sans doute intéressant qu’au même titre que les autres acteurs, cette dernière s’ouvre et partage d’autres référentiels pour apprendre à travailler autrement, avec des outils qui ne sont pas les siens, face à des situations qui, effectivement, se complexifient.

 

L’émergence de la notion de santé mentale accompagne de nouvelles pratiques : « à l’orée du XXIème siècle, de nouvelles figures émergent : des « usagers de soi » (Stengers) qui cherchent à décrire et à faire reconnaître leurs expériences douloureuses, sont amenés individuellement, collectivement à émettre des avis, à ordonner des ressources, à évaluer des explications scientifiques, et aussi des techniques (médicamenteuses, relationnelles) qui les aident ou non à s’en sortir. Cet usager lutte en prenant la parole et en se mêlant de tout, à deux niveaux :

– il s’oppose à une forme d’assujettissement de la vie de « patient », à une forme de violence symbolique présente dans la relation soignante

– il intervient dans la co-production du soin, en devient coresponsable en tant qu’il est porteur de savoirs profanes, et les associations d’usagers commencent à dispenser des formations auprès des professionnels du soin psychique.

Pour Christian Laval, sur cette scène, la référence à la souffrance est liée à une substitution revendiquée de la problématique de la maladie mentale par celle de la santé mentale. Cette substitution a pour lui un contenu politique : l’exigence de voix reconnues, au sein même de la relation thérapeutique, des formes de liberté et de compétence que la figure du patient ne permettait pas de faire valoir. Cette revendication ne se limite pas à la relation thérapeutique puisqu’il s’agit également de contribuer activement à la lutte contre les différentes formes de stigmatisation des troubles de la subjectivité. Il considère que la mise en avant de la souffrance psychique plus que du handicap s’accompagne difficilement de réponses cadrées institutionnellement car son modèle d’appariement est celui du dispositif. Le dispositif relève de modalités diverses d’agencements souples dont le montage s’inscrit souvent dans une logique de réseau et de partenariats. « Monter » un dispositif consiste d’abord à sortir des institutions pour « aller vers » la souffrance des personnes précaires. Secondairement, cette sortie permet au travail social de s’inscrire au moins partiellement en dehors d’une logique de guichet, en dehors « des règles et des découpages sectoriels des administrations ». Ainsi, le nouveau référentiel de la santé mentale permet de proposer des relations plus ouvertes et égalitaires entre les personnes en souffrances psychiques et ceux qui les accompagnent.

Les perspectives

Comme nous l’avons déjà dit plus haut, le cycle de conférences s’inscrit dans et participe à la structuration d’un réseau d’acteurs autour des questions de santé mentale. Les différents acteurs travaillant sur cette problématique amorceront cette année un cycle de travail plus collectif entre les acteurs de terrain, les chercheurs, les élus, les usagers. Ce cycle de travail vise à améliorer la convergence et la complémentarité des différentes actions menées dans le champ de la santé mentale sur le territoire, réfléchir à des pistes de sensibilisation et de qualification en étant attentif à pallier au manque de reconnaissance des acteurs de première ligne sur le plan de la capitalisation au sein des politiques publiques.

Les actions envisagées sont :

    • l’identification des différents acteurs et initiatives menées sur la question

 

 

  • la constitution d’une offre de formation sur la santé mentale centralisée ou visibilisée

 

  • l’information au grand public à travers les conférences, l’organisation d’une grande journée visant à destigmatiser la question de la santé mentale, une lettre électronique sur la question

 

Nous remercions les différents intervenants qui sont à la fois venus nous rendre visite mais ont également mis à notre disposition les supports rédigés de leurs interventions. Nous joignons à ces actes pour chaque conférence un dossier documentaire composé d’articles du conférencier et du discutant et d’une bibliographie ou des articles et des références théoriques en lien avec la thématique sont repérés… Pour ceux qui voudraient aller plus loin.